DIREITO DO CONSUMIDOR · PLANOS DE SAÚDE

Como saber se o reajuste do plano de saúde é abusivo: guia por tipo de contrato

Por Thiago Sexto, advogado, OAB/RJ 133.365, atuação em Direito do Consumidor e Planos de Saúde

A mensalidade do plano subiu e você quer saber se o aumento é permitido. A resposta depende de duas coisas que pouca gente sabe de cabeça: o tipo do seu contrato e o tipo de reajuste que foi cobrado. Um mesmo percentual pode estar dentro da regra num plano e fora dela em outro. Este guia mostra como identificar o seu contrato, quais aumentos podem aparecer no boleto, qual é o limite de cada um e onde está a explicação detalhada para o seu caso.

Primeiro passo: descubra o tipo do seu plano

Todo plano de saúde se enquadra em uma de três modalidades: individual ou familiar, coletivo por adesão e coletivo empresarial. A diferença não está no nome comercial do produto nem na rede de hospitais. Está em quem assinou o contrato com a operadora.

O plano é individual ou familiar quando você mesmo contratou, como pessoa física, para você ou para a sua família. O contrato está no seu nome e no seu CPF, e você paga diretamente à operadora.

O plano é coletivo por adesão quando você entrou por meio de uma entidade de classe, conselho profissional, sindicato ou associação. Quase sempre há uma administradora de benefícios no meio, que emite o boleto e negocia com a operadora. Você paga do próprio bolso, mas o contrato principal foi assinado pela entidade ou pela administradora.

O plano é coletivo empresarial quando foi contratado por um CNPJ. Pode ser a empresa onde você trabalha, a sua própria empresa ou o seu MEI. Isso vale mesmo quando o contrato tem só você, o seu cônjuge e um filho.

Para confirmar, olhe a proposta de adesão assinada, a carteirinha e o boleto. Os documentos costumam indicar o tipo de contratação e trazem o número de registro do produto na ANS, que permite consultar o plano no site da agência. Se o contrato foi feito pelo CNPJ, o próprio boleto ou a fatura vem em nome da empresa.

Anote também a data em que o contrato foi assinado. Ela muda as regras em dois momentos: contratos anteriores a 1º de janeiro de 1999 seguem regime próprio, e a regra do reajuste por idade mudou de novo em 2004.

Os três reajustes que podem aparecer no boleto

Quando a mensalidade sobe, o aumento vem de uma destas três fontes, sozinha ou combinada com outra. Separar uma da outra é o que permite conferir a conta.

Reajuste anual

É o aumento aplicado uma vez por ano, no mês de aniversário do contrato, para recompor a variação dos custos. Ele existe em todos os tipos de plano, mas o limite muda. No plano individual e familiar, o percentual máximo é fixado pela ANS todo ano. Nos coletivos, o percentual resulta do contrato e da negociação entre a operadora e a pessoa jurídica contratante.

Reajuste por faixa etária

É o aumento aplicado quando o beneficiário muda de idade e entra numa nova faixa da tabela do contrato. Ele não depende do aniversário do contrato, e sim do aniversário da pessoa. Por isso pode cair no mesmo mês do reajuste anual, e o boleto sobe por dois motivos ao mesmo tempo. As faixas e os limites são fixados pela ANS e valem para todos os tipos de plano.

Reajuste por sinistralidade nos coletivos

Sinistralidade é a proporção entre o que a operadora gastou com atendimentos e o que recebeu de mensalidades num período de doze meses. Nos planos coletivos, o contrato pode prever um reajuste adicional quando essa proporção passa de uma meta. A RN 565/2022 da ANS define esse reajuste como complementar ao reajuste pela variação dos custos. É o motivo mais citado nas cartas de aumento dos planos coletivos, e o que mais exige demonstração.

O que limita o reajuste em cada tipo de contrato

O número que mais aparece no noticiário é o teto da ANS. Ele só vale para os planos individuais e familiares. Os coletivos, que reúnem a grande maioria dos beneficiários, não têm teto fixado pela agência, e a diferença costuma ser grande.

Ausência de teto, no entanto, não significa ausência de regra. Algumas valem para todos os contratos. A Lei 9.656/1998, no artigo 16, inciso XI, exige que o contrato preveja com clareza os critérios de reajuste. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos planos de saúde, salvo os de autogestão, como reconhece a Súmula 608 do STJ. E a RN 565/2022 proíbe que o contrato coletivo tenha aumento da mensalidade em intervalo menor que doze meses, ressalvadas a mudança de faixa etária, a migração e a adaptação à lei. As demais regras mudam conforme o tipo de plano.

Plano individual e familiar

É o único com limite numérico fixo. Para os contratos com aniversário entre maio de 2026 e abril de 2027, a operadora pode aplicar no máximo 5,11%, nunca mais. O teto vale para os contratos assinados a partir de 1999 e para os antigos adaptados à lei. O aumento só pode entrar no mês de aniversário do contrato, e o boleto precisa informar o percentual, o número do ofício da ANS que o autorizou e o mês do próximo reajuste.

Em 2026 o índice foi divulgado no fim de maio, e a ANS permitiu a cobrança retroativa dentro de prazos definidos. Nos contratos antigos, assinados antes de 1999 e não adaptados, vale a cláusula do contrato ou o termo de compromisso da operadora com a ANS; quando a cláusula não é clara, a Súmula Normativa nº 5 da ANS limita o reajuste ao teto. A conferência passo a passo, com exemplo de cálculo, está no artigo sobre reajuste do plano individual e familiar.

Plano coletivo por adesão

Aqui o reajuste é negociado entre a operadora e a administradora, sem a sua participação. O contrato costuma ter milhares de beneficiários, e por isso não entra no agrupamento obrigatório dos contratos pequenos. O percentual é livre de teto, mas precisa seguir o critério previsto no contrato e respeitar o intervalo mínimo de doze meses.

O ponto central é a demonstração. Quando a carta fala em sinistralidade e não traz nenhum número, não há como saber se o percentual corresponde ao que o contrato permite. A RN 509/2022 obriga a operadora a entregar à pessoa jurídica contratante um extrato com os itens usados no cálculo, com antecedência mínima de trinta dias. O que você pode pedir, a quem e como reagir à resposta genérica está no artigo sobre reajuste do plano coletivo por adesão.

Plano empresarial da família ou do MEI

O contrato pequeno, com poucas pessoas, segue uma regra própria. A RN 565/2022 obriga a operadora a reunir todos os contratos coletivos com até 29 beneficiários num agrupamento e a aplicar a todos um percentual único, calculado sobre o resultado do grupo inteiro. A operadora tem que divulgar esse percentual no próprio site, com a lista dos contratos agrupados.

Isso tem duas consequências práticas. A primeira é que o reajuste do seu contrato não reflete o uso que a sua família fez do plano. A segunda é que você consegue conferir o número: o percentual da carta tem que ser igual ao divulgado para o agrupamento. Um percentual próprio, calculado só sobre o seu contrato, indica que ele foi tratado fora da regra. A conferência completa está no artigo sobre reajuste do plano empresarial da família.

Quando o plano coletivo é coletivo só no papel

Existe uma discussão anterior ao percentual: se o contrato é mesmo coletivo. Quando o CNPJ foi aberto só para viabilizar o plano, quando a empresa não tem atividade real, quando a filiação à entidade foi feita pelo corretor no ato da venda ou quando ninguém conferiu se você podia contratar aquele plano, discute-se se o contrato é, na prática, um plano individual com outro nome. Nesse caso o que se questiona é o enquadramento, e a consequência pode ser a aplicação do teto da ANS no lugar do percentual do coletivo. Os sinais desse tipo de contrato estão descritos no artigo sobre falso coletivo e reajuste abusivo.

O aumento por idade, em qualquer tipo de plano

O reajuste por faixa etária segue as mesmas regras no plano individual e no coletivo, e a data do contrato decide qual tabela vale. Nos contratos assinados antes de 1999 e não adaptados, valem as faixas e os percentuais do próprio contrato. Nos assinados entre 1999 e 2003, valem as sete faixas da Resolução CONSU nº 6/1998, com a última aos 70 anos. Nos assinados a partir de 2004, valem as dez faixas da RN 563/2022 da ANS, com a última aos 59 anos e nenhum aumento por idade a partir dos 60.

Nos contratos a partir de 2004 há duas travas. O valor da última faixa não pode passar de seis vezes o da primeira. E a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode superar a variação acumulada entre a primeira e a sétima. O Superior Tribunal de Justiça decidiu, no Tema 952, que o reajuste por idade é válido quando está previsto no contrato, segue as normas da ANS e não usa percentuais desarrazoados que discriminem o idoso. No Tema 1016, estendeu esses critérios aos planos coletivos e definiu que a variação acumulada se calcula multiplicando os aumentos, e não somando. A explicação completa, com o cálculo das travas, está no artigo sobre reajuste por faixa etária.

Sinais de que vale conferir o seu reajuste

Alguns padrões aparecem com frequência quando o aumento passa do permitido. Nenhum deles prova abuso sozinho, mas cada um indica uma conferência a fazer.

O que fazer, em qualquer caso

1. Identifique o tipo do seu plano e a data de assinatura do contrato.
2. Separe os boletos do mês anterior e dos meses seguintes ao aumento.
3. Calcule o percentual aplicado e descubra se houve reajuste anual, por idade ou os dois juntos.
4. Peça à operadora, por escrito, a cópia do contrato e a explicação do percentual aplicado.
5. Guarde o protocolo de cada pedido e a resposta recebida, mesmo que seja genérica.
6. Sem resposta adequada, registre reclamação na ANS e guarde o novo protocolo.
7. Continue pagando as mensalidades enquanto confere o reajuste.

O Disque ANS atende pelo 0800 701 9656, e a reclamação também pode ser registrada pelo site da agência. O registro gera um protocolo próprio e documenta a resposta da operadora.

O que a ANS discute para os coletivos

Em 2026 a ANS apresentou estudos para mudar a política de reajuste dos planos coletivos. Entre as propostas está ampliar o agrupamento de contratos, hoje restrito aos que têm até 29 beneficiários. Em julho, a própria agência esclareceu que estudos e minutas fazem parte do processo regulatório e não significam regra nova em vigor. Continua valendo a RN 565/2022.