DIREITO DO CONSUMIDOR · PLANOS DE SAÚDE

Reajuste do plano de saúde por faixa etária: quando o aumento é abusivo

Por Thiago Sexto, advogado, OAB/RJ 133.365, atuação em Direito do Consumidor e Planos de Saúde

Você ou alguém da sua família fez aniversário e, no mês seguinte, a mensalidade do plano deu um salto que nada tem a ver com o reajuste anual. A operadora explica que é a mudança de faixa etária, prevista no contrato. Esse tipo de aumento é permitido, mas tem limites, e eles mudam conforme a data em que o contrato foi assinado. Este artigo mostra quais são esses limites, o que o Superior Tribunal de Justiça decidiu sobre o assunto e em que situações o reajuste por idade passa do permitido.

A data do seu contrato decide a regra

Antes de qualquer conta, descubra quando o contrato foi assinado. Existem três regimes, e cada um tem a sua tabela de faixas.

Nos contratos assinados antes de 1º de janeiro de 1999 e nunca adaptados à Lei 9.656/1998, vale o que está escrito no contrato: as faixas e os percentuais previstos nele. Contrato antigo sem a tabela de faixas e percentuais tem um problema de origem, porque o consumidor não tinha como saber quanto pagaria em cada idade.

Nos contratos assinados entre 1º de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003, valem as sete faixas da Resolução CONSU nº 6/1998. A última começa aos 70 anos, e o valor dela não pode passar de seis vezes o da primeira faixa. A Lei 9.656/1998, no artigo 15, parágrafo único, proíbe o aumento por idade para quem tem mais de 60 anos e está no plano há mais de dez anos.

Nos contratos assinados a partir de 1º de janeiro de 2004, valem as dez faixas hoje previstas na RN 563/2022 da ANS, que substituiu a antiga RN 63/2003 com as mesmas regras. A última faixa começa aos 59 anos. A mudança de 2004 veio com o Estatuto da Pessoa Idosa, que proíbe cobrar valores diferentes do idoso em razão da idade. Por isso, nesses contratos, não existe aumento por idade a partir dos 60 anos.

O reajuste dos 59 anos

É o aumento que mais gera dúvida, porque costuma ser o maior de todos. Ao reclamar, o beneficiário costuma ouvir:

As duas afirmações podem ser verdadeiras e o aumento ainda assim ser abusivo. O reajuste dos 59 anos é permitido, mas só dentro das duas travas que a ANS impõe à tabela inteira. Uma operadora que concentra quase todo o aumento da vida do contrato nessa última faixa costuma esbarrar justamente nelas.

As duas travas da ANS

A RN 563/2022, no artigo 3º, impõe duas condições à tabela dos contratos a partir de 2004. A primeira: o valor da última faixa, aos 59 anos ou mais, não pode passar de seis vezes o valor da primeira, de zero a 18 anos. A segunda: a variação acumulada entre a sétima faixa (44 a 48 anos) e a décima (59 anos ou mais) não pode ser maior que a variação acumulada entre a primeira e a sétima. Em termos práticos, o aumento dos 44 anos em diante não pode superar o aumento total do nascimento até os 44. A norma também proíbe percentuais negativos e determina que o aumento só incida no mês seguinte ao aniversário em que o beneficiário completa a idade da nova faixa.

A segunda trava depende de como se calcula a "variação acumulada", e aqui está o erro mais comum. Percentuais de reajuste não se somam. Eles se multiplicam, porque cada aumento incide sobre o valor já aumentado.

A diferença parece pequena num exemplo de três aumentos de 10%, mas cresce muito com percentuais maiores e com mais faixas. Uma tabela que parece respeitar a trava pela soma simples pode estourá-la quando se faz a conta correta.

O que o STJ definiu

O Superior Tribunal de Justiça julgou o tema em recursos repetitivos, que orientam os demais tribunais. No Tema 952, decidiu que o reajuste por faixa etária nos planos individuais e familiares é válido quando cumpre três condições: estar previsto no contrato, respeitar as normas da ANS e não aplicar percentuais desarrazoados ou aleatórios que, sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. Esse julgamento já é definitivo.

No Tema 1016, o STJ estendeu esses mesmos critérios aos planos coletivos, empresariais e por adesão, ressalvando apenas que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica às entidades de autogestão. Também definiu que a "variação acumulada" da norma da ANS deve ser calculada pela fórmula matemática, e não pela soma dos percentuais nem pela média deles. Assim, a trava vale do mesmo jeito para o plano individual e para o plano coletivo.

Quando o reajuste pode ser questionado

O que fazer

1. Descubra a data de assinatura do contrato, que define qual regra se aplica.
2. Peça à operadora, por escrito, a cópia do contrato com a tabela de faixas etárias e os percentuais.
3. Separe os boletos do mês anterior e do mês seguinte ao aniversário que gerou o aumento.
4. Confira se o aumento caiu no mês seguinte ao aniversário e se corresponde ao percentual da tabela.
5. Nos contratos a partir de 2004, calcule as duas travas pela variação acumulada, multiplicando os aumentos em vez de somá-los.
6. Registre a reclamação na operadora, guarde o protocolo e, sem resposta, leve à ANS.
7. Continue pagando as mensalidades enquanto resolve a diferença.

O reajuste anual do seu tipo de plano

O aumento por idade é separado do reajuste anual, que segue regras diferentes conforme o contrato. Veja a regra do seu caso no artigo sobre o plano individual e familiar, sobre o plano coletivo por adesão ou sobre o plano empresarial da família. Se você ainda não sabe qual é o seu tipo de plano, comece pelo guia completo sobre reajuste abusivo.