Direito do Consumidor · Planos de Saúde

O plano negou por telefone e não mandou nada por escrito: como provar?

Por Thiago Sexto, advogado, OAB/RJ 133.365, atuante em direito à saúde suplementar.

O médico pediu o exame, a cirurgia ou o tratamento, você ligou para o plano e ouviu que não estava autorizado. Desligou o telefone sem nenhum papel na mão. Se você procurar de novo, provavelmente vai ouvir que precisa pedir a negativa por escrito, aguardar análise, mandar e-mail para outro setor. Não é assim que a regra funciona. Desde 1º de julho de 2025, a operadora é obrigada a te entregar a negativa por escrito sem que você peça nada.

O que a operadora tem que te entregar quando nega

A regra está no artigo 14 da Resolução Normativa 623/2024 da ANS. Havendo negativa de autorização de procedimento ou serviço assistencial, a operadora deve reduzir a negativa a termo, ou seja, colocar por escrito, e informar detalhadamente o motivo, indicando a cláusula do contrato ou o dispositivo legal que a justifique. Isso vale independentemente de solicitação e independentemente do canal pelo qual você foi atendido. Se a recusa saiu pelo telefone, pelo aplicativo ou no balcão, o documento tem que vir do mesmo jeito.

O parágrafo 2º do mesmo artigo exige que esse documento seja disponibilizado em formato que permita impressão ou download. Uma mensagem de texto avisando que houve negativa não cumpre a norma sozinha; ela precisa te levar a um documento que você consiga guardar.

Em urgência e emergência, a resposta é imediata. Urgência, pela Lei 9.656/98, é o que decorre de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional. Emergência é o caso com risco imediato de vida ou de lesão irreparável, caracterizado em declaração do seu médico. Nos demais casos, a operadora tem até cinco dias úteis contados da solicitação. Em procedimento de alta complexidade e em internação eletiva, até dez dias úteis. Quando a RN 566/2022 fixa prazo menor para aquele atendimento específico, prevalece o prazo menor.

A negativa veio por telefone mas nenhum documento chegou

Você tem direito ao número do protocolo, e ele é o que sustenta o caso quando o documento não vem.

Toda vez que você apresenta uma solicitação, o número de protocolo deve ser fornecido como primeira ação, logo no início do atendimento. É o que diz o artigo 10 da RN 623. Guarde esse número com a data e o horário da ligação. Ele identifica a operadora e o dia do atendimento.

Pelo artigo 19, você tem acesso, sem custo, aos registros e às gravações dos seus atendimentos, em até setenta e duas horas contadas do pedido. A ANS esclareceu que esses prazos correm em dias úteis, começando no primeiro dia útil seguinte ao pedido.

Mas não demore, a operadora arquiva a gravação telefônica por noventa dias e os demais registros por dois anos. Esses prazos sobem para cinco anos quando você exerce o direito de reclamação dentro do período de guarda. Pedir cedo é o que impede a prova de desaparecer.

1. Anote o número do protocolo, a data e o horário de cada contato com o plano.
2. Peça por escrito a cópia da gravação e dos registros daquele protocolo, por e-mail ou pelo canal virtual da operadora.
3. Registre também esse pedido, guardando o novo protocolo gerado.
4. Salve a resposta, mesmo que ela seja uma recusa ou um silêncio.
5. Guarde junto o pedido do seu médico, com a data, e o relatório que justifica o procedimento.

Quando o prazo vence e ninguém responde

Existe uma situação que incomoda mais do que a negativa expressa. Você faz o pedido do procedimento, o prazo passa e a operadora não autoriza nem nega. Fica em análise, em auditoria, em processamento.

O parágrafo 5º do artigo 12 da RN 623 proíbe essa situação. Em qualquer hipótese, não são admitidas respostas genéricas para atendimento aos prazos, e a norma cita expressamente "em análise", "em processamento" e "em auditoria" como exemplos do que não serve. A resposta tem que ser circunstanciada, em linguagem que você entenda, inclusive quando o caso foi para junta médica ou quando existe pendência de logística.

Muitos chamam isso de negativa tácita, mas do ponto de vista prático, o que interessa é outra coisa: o prazo do artigo 12 venceu sem resposta conclusiva. Isso é descumprimento de norma da ANS, e é um fato com data. Você prova o descumprimento com o protocolo da solicitação, a data em que ela foi feita e a ausência de resposta até hoje. Não é preciso arrancar da operadora um documento dizendo "negamos". A contagem do calendário já diz o que precisa ser dito.

O artigo 13 ajuda nesse ponto. A operadora é obrigada a manter meio virtual em que você consulte o andamento da solicitação a qualquer tempo. Prints dessa tela, com data, registram a evolução do pedido.

Reanálise pela Ouvidoria e registro na ANS

O artigo 16 assegura a você a faculdade de pedir reanálise da solicitação, apreciada pela Ouvidoria da operadora, com prazo ordinário de resposta não superior a sete dias úteis. A operadora tem que te informar sobre essa possibilidade no momento da negativa e repetir a informação, em destaque, no documento que reduz a negativa a termo. É vedado exigir formalidade para você acessar a Ouvidoria.

Se nada disso funcionar, o registro na ANS gera protocolo próprio e obriga a operadora a se manifestar formalmente sobre o caso. A resposta que ela apresenta ali passa a integrar o seu conjunto de provas, e é comum que o argumento usado na ANS seja diferente do que foi dito no telefone.

Descumprir as regras de atendimento sujeita a operadora a sanção administrativa, com multa prevista na regulamentação da ANS. Essa multa não vai para você, e não substitui a discussão sobre a cobertura em si. Serve para mostrar que a exigência do documento não é capricho seu.