Você cuida de um filho com Síndrome de Down todos os dias. Leva às terapias, acompanha a evolução, luta para garantir o melhor desenvolvimento possível. E no meio dessa rotina exaustiva, o plano de saúde chega com uma carta informando que as sessões acabaram — que o limite do mês foi atingido e não há mais cobertura.
Isso acontece com milhares de famílias todos os anos. E é completamente ilegal.
O Superior Tribunal de Justiça já decidiu: o plano de saúde é obrigado a cobrir, de forma ilimitada, todas as terapias prescritas pelo médico para pacientes com Síndrome de Down. Sem teto de sessões. Sem limite mensal. Sem exceção.
O que a lei diz — e por que o plano não pode ignorar
A base legal que protege seu filho começa pela RN 539/2022 da ANS que entrou em vigor em julho de 2022. Por meio dessa resolução, a ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, sem limitação de sessões.
Mas as operadoras encontraram uma brecha para tentar escapar dessa obrigação: alegavam que a Síndrome de Down não está classificada sob o código CID F84 — que é a classificação técnica dos transtornos globais do desenvolvimento — e por isso, alegam que a RN 539/2022 não se aplicaria.
Entretanto, a Justiça Brasileira fechou essa brecha de forma definitiva. O fato de a Síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e sem limitações.
Em outras palavras: o argumento técnico de classificação médica que o plano usava para negar cobertura não tem mais validade jurídica. O Superior Tribunal de Justiça já o descartou.
Além disso, a Lei 14.454/2022 — aprovada pelo Congresso Nacional após grande mobilização popular — estabeleceu que o rol de procedimentos da ANS tem caráter de referência básica, e que tratamentos com evidência científica reconhecida devem ser cobertos mesmo quando não constam expressamente nessa lista. E isso amplia ainda mais a proteção ao seu filho.
Quem decide o tratamento — o médico ou o plano?
Não é atribuição do plano de saúde definir quais são os tratamentos ou terapias necessárias para auxiliar no desenvolvimento físico, cognitivo e social do paciente.
Essa decisão cabe exclusivamente ao médico e aos profissionais de saúde que acompanham seu filho e é uma das questões centrais do tema — e a resposta já foi dada com clareza pelo STJ.
Quando o plano recusa uma terapia alegando que não está no contrato, que não consta no rol da ANS, ou que já atingiu o limite de sessões, ele está usurpando uma decisão clínica que não lhe pertence. Além de ilegal, essa conduta é considerada abusiva pelo Código de Defesa do Consumidor.
Quais terapias o plano é obrigado a cobrir?
Todas as terapias prescritas pelo médico assistente. Sem lista fechada, sem restrição de método.
Com a edição das Resoluções ANS 469/2021 e 539/2022, tornou-se obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas etc.
Entre as terapias mais comumente prescritas temos:
Terapias que os planos costumam cobrir com relutância e muitas vezes em número limitado de sessões:
- Fonoaudiologia
- Psicologia
- Terapia ocupacional
- Fisioterapia
- Psicopedagogia
Terapias que os planos frequentemente negam — e que são obrigados a cobrir:
- Método ABA
- Musicoterapia
- Hidroterapia
- Equoterapia
Sobre a equoterapia especificamente — que é a negativa mais frequente — o STJ foi direto: a obrigação de cobertura da equoterapia foi reconhecida, com destaque para o fato de que o Conselho Federal de Medicina e o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional reconhecem o método como forma de reabilitação de pessoas com necessidades especiais.
E mais: na hipótese de não haver profissional credenciado para determinada terapia na rede do plano, a operadora tem o dever de garantir o atendimento com profissionais escolhidos pela família fora da rede, custeando o tratamento diretamente ou por meio de reembolso.
Ou seja: a falta de profissional na rede credenciada não é desculpa para negar o tratamento. O plano precisa resolver — e pagar.
O limite de sessões é ilegal — entenda por quê
O STJ foi enfático: a restrição do número de sessões de terapia é incompatível com a própria função social dos contratos e com os princípios constitucionais, especialmente quando se trata de criança com deficiência física, condição que afeta diretamente sua convivência social.
A lógica é simples: a Síndrome de Down exige tratamento contínuo e progressivo. Interromper as terapias no meio do processo — simplesmente porque o plano decidiu que doze sessões por mês são suficientes — não é uma decisão clínica. É uma decisão financeira da operadora. E isso o STJ não aceita.
Por isso, qualquer cláusula contratual que limite o número de sessões de terapia para pacientes com Síndrome de Down é considerada abusiva e não tem validade jurídica.
Você se identifica com alguma dessas situações?
Situação 1: O plano informou que o limite mensal de sessões foi atingido e suspendeu a cobertura das terapias do seu filho no meio do mês.
Situação 2: O plano cobre algumas terapias mas nega outras — como equoterapia, musicoterapia ou hidroterapia — alegando que não estão previstas no contrato ou no rol da ANS.
Situação 3: Não há profissional credenciado na rede do plano para a terapia prescrita, e o plano se recusa a autorizar o atendimento fora da rede ou a reembolsar os valores pagos.
Situação 4: O plano exige renovação de autorização a cada mês, gerando atrasos, burocracia excessiva e interrupções no tratamento.
Situação 5: Você já desistiu de brigar com o plano e está pagando do próprio bolso por terapias que a operadora deveria cobrir.
Em qualquer dessas situações, há fundamento jurídico sólido para buscar seus direitos — inclusive com possibilidade de ressarcimento dos valores já pagos.
Quando cabe indenização por dano moral?
A obrigação de cobrir as terapias é o direito principal. Mas dependendo de como o plano agiu, pode existir também direito a indenização por dano moral.
O STJ fixou no Tema 1365 que a recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde pode configurar dano moral, e que o juiz deve avaliar caso a caso a gravidade da recusa, as consequências para a saúde, o agravamento da condição clínica e o abalo psicológico efetivo.
Na prática, isso significa que quando a negativa causou interrupção do tratamento, atraso no desenvolvimento da criança, internação evitável ou sofrimento demonstrável para a família — há fundamento para pedir na justiça, além da cobertura para o tratamento, uma indenização para compensar os transtornos suportados. Os valores variam caso a caso, mas costumam ser expressivos quando há impacto concreto na saúde do paciente.
O que fazer agora — passo a passo
Se o plano está negando ou limitando as terapias do seu filho, algumas providências práticas fazem diferença:
Documente tudo. Guarde cada negativa — por escrito, por e-mail, por aplicativo de mensagens. Anote datas, nomes de atendentes e números de protocolo. Quanto mais documentado o caso, mais fácil é na Justiça.
Exija a negativa por escrito. Nunca aceite um “não” verbal. Solicite formalmente a resposta escrita da operadora com a justificativa da negativa. Esse documento é fundamental para qualquer ação judicial.
Peça um relatório médico detalhado. O médico ou terapeuta que acompanha seu filho deve emitir um documento justificando cada terapia prescrita, sua frequência necessária e o impacto que a interrupção causaria no desenvolvimento. Quanto mais específico, melhor.
Guarde todas as notas fiscais. Se você já está pagando do próprio bolso por terapias que o plano deveria cobrir, guarde todos os comprovantes de pagamento — esses valores podem ser ressarcidos com correção monetária.
Não assine acordos sem orientação jurídica. Às vezes o plano oferece um acordo que parece razoável mas que, na prática, faz você abrir mão de direitos maiores. Antes de assinar qualquer coisa, consulte um advogado.
Perguntas frequentes
O plano pode negar a equoterapia dizendo que não está no rol da ANS?
Não. O STJ já decidiu que a equoterapia é de cobertura obrigatória quando prescrita para pacientes com Síndrome de Down. A ausência no rol da ANS não justifica a negativa — especialmente após a Lei 14.454/2022, que tornou o rol da ANS uma referência básica e não uma lista fechada.
O contrato do meu plano é antigo e diz expressamente que não cobre essas terapias. Ainda tenho direito?
Sim. Cláusulas contratuais que limitam ou excluem terapias para pacientes com Síndrome de Down são consideradas abusivas e não têm validade, independentemente da data do contrato. A legislação e a jurisprudência do STJ se sobrepõem ao que está escrito no contrato.
O plano não tem profissional credenciado para a terapia que meu filho precisa. O que faço?
O plano é obrigado a resolver. Se não houver profissional credenciado, a operadora deve autorizar o atendimento fora da rede e custear diretamente ou reembolsar os valores pagos. A falta de credenciado não é justificativa para negar o tratamento.
Posso ser ressarcido pelas sessões que já paguei do próprio bolso?
Sim. É possível pedir o ressarcimento de todos os valores pagos indevidamente, com correção monetária, desde que você tenha os comprovantes de pagamento.
O plano exige autorização mensal para renovar as terapias. Isso é permitido?
Essa prática é questionável juridicamente, especialmente quando gera atrasos ou interrupções no tratamento. Em muitos casos, é possível obter na Justiça uma autorização permanente, eliminando a necessidade de renovações periódicas e garantindo a continuidade do tratamento sem burocracia.